Mag er in jouw organisatie geleerd worden van fouten?

18 april 2019

Veiligheid bereikt men niet door muren te bouwen, maar door deuren te openen. Uhro Kukkonen

Ik woonde laatst een inspirerende lezing bij van Ferry van der Spank waar we veel uit kunnen leren als het gaat om organisatiecultuur. Ik deel graag met jullie wat hij te vertellen had over de Just Culture. Just Culture komt uit de luchtvaart en is een manier van het omgaan met elkaar en gemaakte fouten.

De bedrijfscultuur van de luchtvaart kent vanwege de aard van haar werk een cultuur waarin de piloot veel protocollen moet uitvoeren, over uitstekende communicatieve vaardigheden en inlevingsvermogen moet beschikken en er een checklist discipline wordt geëist. Ik neem je in dit artikel mee in de wereld van de luchtvaart en hoe daar wordt gekeken naar het maken van fouten en het melden van incidenten. Ik hoop dat je er elementen van mee kunt nemen naar je eigen organisatie.

Just Culture, niet alleen zinvol voor organisaties waar veiligheid van belang is

Bij de luchtvaart gaat het om leven of dood. Voor alle bedrijfsculturen waar het om leven of dood gaat, zoals bijvoorbeeld in ziekenhuizen, is de bedrijfscultuur van de luchtvaart heel inspirerend, maar ook andere bedrijfstakken en organisaties kunnen hier veel van leren.

De lerende organisatie

De luchtvaart heeft door verschillende ongevallen geconcludeerd dat management waarin goed en slecht nieuws gedeeld wordt noodzakelijk is om levens te sparen.

Een cultuur waarin fouten maken taboe is of waarin je gestraft wordt voor het maken van fouten past hier niet in. Eén van de uitgangspunten van Just Culture is dat fouten maken menselijk is.

De Vliegtuigramp zoals die van Tenerife (1977) is een voorbeeld waarbij de communicatie in de cockpit of tussen vlieger en luchtverkeersleiding misging. Dankzij het analyseren van deze situaties kunnen werkstructuur, communicatie, procedures, inrichting etc. worden verbeterd.

In de Just Culture wordt op respectvolle en transparante manier de rol van iemand die betrokken is geweest bij een incident zo objectief mogelijk beoordeeld. De vlieger weet vooraf hoe hij beoordeeld zal worden.

Just Culture is een cultuur waarin de juiste balans tussen veiligheid en rechtvaardigheid wordt nagestreefd. Daarin wordt vooroordeelvrij gekeken naar ieders rol, zonder verantwoordelijkheden uit de weg te gaan. Maar hoe wordt er dan beoordeeld in zo’n cultuur?

Anders oordelen

Stel je bent aan het klussen en terwijl je op het dak staat valt er, niet met opzet, een dakpan naar beneden. Gelukkig valt de dakpan net achter een langslopende voetganger. Dan is het mens eigen om dit incident minder zwaar te beoordelen dan als het op het hoofd van de voetganger terecht zou zijn gekomen en de voetganger had gedood. In het strafrecht kennen we deze manier van beoordelen ook: een verkeersovertreding waarbij geen doden zijn gevallen komt via het OM voor de kantonrechter. Als bij dezelfde overtreding iemand wordt gedood of zwaar gewond raakt stelt de politie meestal een onderzoek in. Deze zaak wordt dan niet meer door de kantonrechter beoordeeld maar door de meervoudige kamer.

Bij Just Culture beoordeel je mensen niet op basis van de uitkomst, maar op basis van hun gedrag voorafgaand aan die uitkomst. Je bent dus op zoek naar ‘wat ging er fout’ om ervan te leren. Er wordt altijd op zoek gegaan naar de hiaten, datgene wat je niet weet, de ‘gaps’ in het incident verhaal. Er wordt voortdurend ‘achterom gekeken’, ook al heeft een incident niet tot een ongeluk geleid.

Bedrijfscultuur van vertrouwen

Om dit te laten werken heeft de bedrijfscultuur bij de luchtvaart een laagdrempelig en vertrouwelijk meldingssysteem. Je doet een melding maar zegt er niet bij om wie het gaat. Verder is er een cultuur waarin geaccepteerd wordt dat mensen fouten maken. Wat niet geaccepteerd wordt zijn nalatigheid, roekeloosheid of opzettelijk wangedrag.

Sandra Bouckaert Deep Democracy: Kwaliteitscirkel van DemingCommuniceren, informeren en acties vanuit zelfreinigend vermogen zoals opvolgen van meldingen en voorvallen onderzoeken behoren tot Just Culture. Ook nazorg is belangrijk: audits, inspecties, evaluaties, trainingen en herhalingsoefeningen.

Er wordt voortdurend op gehamerd dat je je ervaringen moet delen, dat iedereen fouten maakt, en dat ongelukken iedereen kunnen overkomen. Vertrouwen is steeds de basis. Om situaties te analyseren wordt de kwaliteitscirkel van Deming gebruikt.

 

Wat zijn nu de belangrijkste kenmerken van de luchtvaartcultuur?

Het is een waarde gestuurde cultuur waarin menselijke waarden zoals vertrouwen, en leren van fouten, de basis vormen. Er wordt procesgericht gewerkt en er worden geen onnodige risico’s genomen. Er heerst een meldingscultuur en men is gericht op verbeterprocessen en terugkoppeling.

Sandra Bouckaert Deep Democracy: Mag er in jouw organisatie geleerd worden van fouten 02

Foto gemaakt door Simone Fontijne ©

Wat kunnen we hiervan leren?

Ik denk dat de gezondheidszorg, de ouderenzorg en de jeugdzorg waar, onvermijdelijke, ongelukken gebeuren, veel baat zouden kunnen hebben bij het implementeren van één of meerdere kenmerken van deze Just Culture. Wat je veel in deze sectoren ziet is het afschuiven van verantwoordelijkheid, elkaar indekken, slordig met meldingssystemen omgaan en dit ook niet sanctioneren, om maar enkele hele menselijke eigenschappen te noemen.

Ik denk dat het in elke organisatie zinvol is om te leren van fouten. Binnen Deep Democracy stellen we in de dialoog en tijdens het evaluatiegesprek vaak de vraag: ‘wie kijkt hier heel anders naar?’ We gaan dus op zoek naar de afwijkende mening omdat we geloven dat daarmee wijsheid wordt toegevoegd en je zo je eigen ‘blind spots’ en die van anderen op kunt zoeken.

Het is mooi als we deze menselijke nalatigheden kunnen ondervangen door een cultuur waarin in een veilig klimaat het normaal is om van fouten te leren. Waarin er een cultuur is die beseft hoe mensen functioneren en dat iedereen begrijpt dat fouten leiden tot inzichten en leren. En dat het resultaat hiervan is dat procedures, inrichting, opleiding, planning, en werkwijze verbeteren.

Wat is de meldingscultuur in jouw organisatie? Leuk als je in een reactie laat weten wat je mee neemt uit dit blog naar jouw werkcontext.

Geef een reactie